ILDを専門とする先生方にとっては、まさに待ちに待った朗報と言えるのではないでしょうか！ こういう重要な論文は、過去にもATSで発表されることが多かったので、今回も予想されていた方は多かったかもしれませんね。
Nerandomilast in Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Luca Richeldi, et al. The New England Journal of Medicine 2025.
はじめに
特発性肺線維症（IPF）は、原因不明の間質性肺疾患で、進行性に肺が線維化していき、肺機能が不可逆的に低下します。
現在使われている2つの抗線維化薬（ニンテダニブ、ピルフェニドン）は病気の進行をある程度遅らせることはできますが、完全に止めることはできませんし、副作用のために使用が制限されるケースもあります。
そんな中、新たな経口薬 Nerandomilast（BI 1015550） が注目されています。これはPDE4B阻害剤として、線維化や炎症を抑える作用があるとされており、すでに第Ⅱ相試験で肺機能の安定化が示されています。
この第Ⅲ相試験では、「Nerandomilastは1年間のFVC低下を本当に抑制できるのか？」を検証しました。るのか？」を明らかにしようとしています。
背景
Nerandomilast（BI 1015550）は、抗線維化および免疫調整作用を有する経口投与型のホスホジエステラーゼ4B（PDE4B）の選択的阻害薬である。
第Ⅱ相試験では、IPF患者において、Nerandomilastは12週間にわたり肺機能を安定化させた。
方法
第Ⅲ相二重盲検試験において、IPF患者を1:1:1の比率で、
- Nerandomilast 18mgを1日2回、
- 9mgを1日2回、
- またはプラセボを投与する群
に無作為に割り付けた。
背景の抗線維化治療（ニンテダニブまたはピルフェニドン）の有無によって層別化された。
主要評価項目は、52週時点の努力性肺活量（FVC）のベースラインからの絶対変化量（mL）である。
結果
合計1177人が無作為化され、そのうち77.7%はニンテダニブまたはピルフェニドンを服用していた。
52週時点のFVCの調整平均変化量は、
- Nerandomilast 18mg群で−114.7mL（95%CI, −141.8～−87.5）、
- 9mg群で−138.6mL（95%CI, −165.6～−111.6）、
- プラセボ群で−183.5mL（95%CI, −210.9～−156.1）
であった。
18mg群とプラセボ群の差は68.8mL（95%CI, 30.3～107.4; P<0.001）、
9mg群とプラセボ群の差は44.9mL（95%CI, 6.4～83.3; P=0.02）であった。
最も多かった有害事象は下痢であり、18mg群の41.3%、9mg群の31.1%、プラセボ群の16.0%に見られた。
重篤な有害事象は各群で均等であった。
結語
IPF患者においてNerandomilast治療は、52週間にわたりFVCの低下をプラセボよりも抑制した。
勉強したいと思います！！
何がわかったのか？
この研究には1177人のIPF患者が参加し、以下の3群に分けられました：
| 群 | FVC減少量（52週後） | プラセボとの差 |
|---|---|---|
| プラセボ | −183.5 mL | – |
| Nerandomilast 9mg | −138.6 mL | +44.9 mL（P=0.02） |
| Nerandomilast 18mg | −114.7 mL | +68.8 mL（P<0.001） |
つまり、Nerandomilastはいずれの用量でもFVC低下を有意に抑制し、特に18mgでの効果が顕著でした！
🔍 サブグループ解析:重要!!
ここがこの論文の非常に重要なポイントです。IPFの治療は「既存の抗線維化薬を使っているかどうか」で患者層が大きく異なります。
① 抗線維化薬を使っていない患者
- プラセボ：−148.7 mL
- Nerandomilast 9mg：−70.4 mL
- Nerandomilast 18mg：−79.2 mL
→ どちらの用量でも効果あり！
② ニンテダニブ使用中の患者
- プラセボ：−191.6 mL
- Nerandomilast 9mg：−130.7 mL
- Nerandomilast 18mg：−118.5 mL
→ 追加効果がはっきりと認められた（併用可能な選択肢として有望）。
③ ピルフェニドン使用中の患者
- プラセボ：−197.0 mL
- Nerandomilast 9mg：−201.8 mL
- Nerandomilast 18mg：−133.7 mL
→ 9mgでは効果なし、18mgのみで効果あり。
→ ピルフェニドンがNerandomilastの血中濃度を約50%下げるため？
✅ まとめ
- どのサブグループでも18mgの方が効果が高い。
- ピルフェニドン併用では9mgは不十分。
この研究が示したこと
- NerandomilastはFVC低下を有意に抑制し、既存治療との併用効果も期待できる薬剤です。
- 一方で、急性増悪・入院・死亡に関しては有意差が出ませんでした（報告のばらつきや追跡期間の限界も影響した可能性あり）。
- 下痢が最も頻度の高い副作用であり、特にニンテダニブ併用時には注意が必要です。
改善すべき問題点
- 急性増悪などのイベントの評価が専門家による中央判定なし。
- ピルフェニドンとの薬物相互作用が想定以上に影響を与えた（→薬物動態の検討が必要）。
- 長期死亡率やQOL指標への影響は明確でなく、今後の追跡が待たれます。
- 一部患者では治療中断率もやや高く、忍容性への配慮が求められます。
臨床でどう活かす？
- 現在の治療で進行が止められない患者への追加治療の選択肢になります。
- 既存薬が副作用で使えない場合にも、新規単剤療法としての可能性があります。
- 今後は、Nerandomilastを軸とした併用療法の時代が来るかもしれませんね。
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