【徹底解説①】ILAとILDの定義とその境界──新ATSガイドライン（2025）を読み解く

Approach to the Evaluation and Management of Interstitial Lung Abnormalities. An Official American Thoracic Society Clinical Statement. AJRCCM2025

「Interstitial Lung Abnormalities（ILA）とは？」
〜胸部CTで見つかる“微妙な肺の影”をどう扱うべきか〜

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はじめに：「ILAって結局、放っておいていいのか？」問題

• 胸部CTで偶然見つかった「すりガラス影」や「網状影」
• 症状なし、肺機能も正常
• 「でも線維化っぽい……これ、どうする？」

2025年にATSが出した最新のステートメントでは、こうしたILAに対しての定義・評価・管理の指針を明確化しました。

このブログでは、迷わず判断できるように、ILAとILDの定義・違い・実際のアプローチを一気に整理します。

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🧠 ILA・ILDは「線」で考える

概念	状態	説明
正常肺	正常	所見なし・症状なし
ILA	異常ありだが「病気」未満	CT所見あり・症状なし・PFT正常
ILD	間質性肺疾患	所見＋症状 or PFT異常 or 進行 or 線維化パターン

ポイント：「CTで何かある」だけではILDとは限らない。
だが、ILAも進行してILDになることがある。

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つまり、正常な肺からILAを経てILDに至るまで、これらは一連の連続的な変化（スペクトラム）として捉えられます。

ILAとは何か？──画像で定義される“微妙な異常”

新しい定義（2025年版）

• 両側性かつ非依存性（non-dependent）の肺実質異常
• 以下のいずれかを含む：
  • Ground-glass opacity
  • Reticulation
  • Traction bronchiectasis
  • Honeycombing
  • Lung distortion
• 定義された6つの肺領域のいずれかで上記の所見が5%以上に及ぶこと
• ILDの基準は満たさない

❗除外される所見

• Nonemphysematous cysts（非気腫性嚢胞）
• Centrilobular nodularity（小葉中心性結節影）
• PPFE（胸膜実質線維弾性症）

以上はILAを決める所見に含まれません。

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💡 非依存性（non-dependent）とは？

• 仰臥位CTで見える背側の異常陰影が、腹臥位CTでは消失する → 重力性変化（dependent opacity）＝ILAではない
• 仰臥位で見えた異常が腹臥位でも残る → 非依存性（non-dependent）＝“本物”のILA所見と考える

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🧬 ILAの分類（Fleischner分類と概ね同じ）

分類	所見	線維化の有無
Nonsubpleural	胸膜下でない	±
Subpleural nonfibrotic	胸膜下優位＋非線維化	−
Subpleural fibrotic	胸膜下優位＋線維化（distortion, traction bronchiectasis, honeycombing）	＋

fibrotic ILAはILDへの進行リスクが高く、最も注目されているタイプ

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旧定義との違い（重要！）

観点	旧定義	新定義（2025年）
偶発性	必須	不要
高リスク群（RA, 家族歴など）	除外	含む
両側性	必須	基本維持（例外あり）

偶発性とか高リスクってどういうこと？

以前のILAの定義（Fleischner Society 2015）では、次のような制限がありました。

✔️「たまたま撮ったCTで偶然見つかった異常のみ」
✔️「もともと肺疾患が疑われていた人や高リスクな人は対象外」

つまり、「スクリーニング的に見つかったものだけがILA」として扱われていたんです。

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2025年の新定義では、この“偶発性”と”高リスク”の条件が削除されました。つまり、

高リスク患者（RA、家族歴、職業曝露など）であっても、CTで定義を満たせばILAと診断してOK

💡なぜ変わったのか？

1. 現場で使いにくかった
   　→ 放射線科医は「これは偶発的か？」なんて知るすべがない
2. 高リスク群にもILAが見つかるし、進行する例も多い
   　→ 除外する合理的な理由がない
3. 診断基準は画像ベースであるべき
   　→ 背景ではなく、「何が写っているか」で判断

なぜ「両側性」が原則なの？

• 多くのILDは両側性に出現する
• 片側だけの所見は、一時的・良性の可能性が高い

👉 だから、一側性の異常があってもすぐにILAとは呼ばないようにしているのです。

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では、例外として「片側性でもILAとみなしてよい」のはどんなとき？

状況	なぜ例外として認められるのか
家族性肺線維症やMUC5B変異保有者	ごく早期から進行する可能性があるため、片側性でも注意深く観察すべき
膠原病（RA、SScなど）	片側から始まって、将来的に両側性に進展する可能性があるため
既知の職業性曝露歴あり（粉塵、石綿など）	片側性でも曝露関連性が高く、肺線維症の前段階である可能性があるため

ポイント：通常の片側性異常は除外、でもハイリスク患者では「将来のILDの前触れ」かもしれない

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定義としては「両側性が必要」と明記しつつも、
「一部の高リスク集団では、片側性の所見にも臨床的意義がある」と認めている。

定義された6つの肺領域のいずれかで上記の所見が5%以上とは？

胸部CTを評価する際、肺全体を以下の6つのゾーン（肺領域）に分けて考えます：

側	区分	解剖学的目印
右肺	上	大動脈弓下縁より上
右肺	中	大動脈弓下縁と右下肺静脈の間
右肺	下	右下肺静脈より下
左肺	上	同上（大動脈弓下縁より上）
左肺	中	同上
左肺	下	同上

このように、左右3ゾーンずつ、計6ゾーンに分けて視覚的に評価します。

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「5%以上」とはどうやって判断する？

この部分は完全に厳密な定量ではなく、視覚的な“目視推定”による割合評価です。

✅ 判断基準のイメージ：

• 例えば、右下肺ゾーンを見たときに…
  • そのゾーン全体に対して、明らかな異常所見（GGO、reticulation、traction bronchiectasisなど）が占めている範囲が5%以上あれば、それはILAと診断してよいということ。
  • 原則としては、反対側の肺にも何らかの異常が見られることが必要ですが、その広がりは必ずしも5%以上である必要はありません。

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なぜ「5%」というしきい値？

• 小さすぎる異常（1〜2%など）は、偽陽性・誤差・体位依存性変化の可能性がある
• 一方、5%以上なら“本物”としての信頼度が上がる
• これは完全な科学的裏付けというよりも、臨床的な実用性に基づいた経験則的基準

注意：この「5%」は1ゾーン単位の評価であり、肺全体の5%ではない
（※肺全体の5%という基準はILDの線維化評価で使用されます）

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例で理解しよう！

例1：

• CTを見て、右下肺ゾーンの10%くらいにreticulationがある
• 反対側には多少の所見

✅ → 右下ゾーンが5%以上異常なので、ILAの定義に合致

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例2：

• 右上ゾーンにごく小さな1cmのGGO（肺区域全体の1〜2%）
• 他ゾーンには異常なし

❌ → 5%未満 → ILAには当てはまらない

例3：

• 右中下ゾーンと左中下ゾーンにそれぞれ3%程度のReticulation

❌ → いずれのゾーンでも5%未満 → ILAには当てはまらない

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例4：

• 左下肺と右下肺ゾーンの両方に10〜15%のGGO＋reticulation
• 総合的に全肺の線維化範囲は10%超

→ ILAかILDかは他の基準（症状・PFT）による。画像所見だけなら“ILD疑い”レベル。臨床的な評価が必要。
（詳細は後述）

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まとめ：この基準の意義

項目	内容
なにを評価する？	肺の各ゾーンにおける異常の面積割合
基準値	1ゾーンで5%以上の異常所見
なぜ必要？	小さすぎる異常を除外し、診断の一貫性と信頼性を保つため
評価方法	目視推定（放射線科医 or 胸部専門医が判断）
ILAの定義で使う？	✅ はい（肺ゾーン）
ILDの定義で使う？	❌ いいえ（ILDでは肺全体の5%以上が基準）

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ILA → ILDへのスイッチ：どこが境界線？

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これに関する詳細は、別記事で解説予定ですが、
ILAとILDの違いの画像的なポイントの一つは「どこに線維化所見が5%以上あるか」です。
※線維化の所見：honeycombing や traction bronchiectasis を伴う reticulation

簡単にいうと、
ILAは「定義された肺領域のいずれかで5%以上」ですが、
ILDは「肺全体で5%以上」です。

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まとめ表

項目	ILA	ILD
CT異常	あり	あり
症状	なし	あり（ILDに起因するもの）
肺機能	正常	・FVC、TLC、DLCOなど低下あり ・進行性の悪化（PPFの基準を満たす）
CT画像	ILAに該当する所見が、 定義された肺領域の5%超	・honeycombing や traction bronchiectasis を伴う reticulation が、 肺全体の5%超 ・CTで進行が確認される ・UIP/probable UIP、fibrotic HP、fibrotic NSIP のパターン
病理	生検の推奨なし	UIP/probable UIP、fibrotic HP、fibrotic NSIP など
対応	経過観察	場合により治療

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よくある疑問 Q&A

Q1. 症状がなくてもILD？

→ ありえます。以下のような典型例では、症状・PFT正常でもILDと判断されうる。

• NSIP（→ びまん性すりガラス）
• 非線維化型HP（→ 小葉中心性結節）
• サルコイドーシス、OPなどのパターン性疾患

Q2. Reticulationだけだとどうなる？

→ 進行が証明されればILD、なければILAのまま。

Q3. Bronchiolectasisってどう扱うの？

→ 今回は予後との関連が乏しいとされ、ILD定義から除外。

Q4. ILAを生検すべき？

→ 推奨されない。線維化のパターンや進行、症状で判断する。

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最後に：ILAは“予兆”の段階。見逃すな。

• ILAは必ずしも病気ではないが、
• ILDの前段階であることもある。
• 重要なのは、「見て終わり」ではなく、
  症状、進行、パターン性の有無に注目して、定期的に再評価する姿勢です。

次回以降でさらに掘り下げます。