Idiopathic nonspecific interstitial pneumonia: report of an American Thoracic Society project. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Jun 15;177(12):1338-47.
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NSIPと診断するにはまず何をすべき？
NSIPを疑うときの手順は以下の通りです：
- 胸部HRCTでUIPを除外
- 薬剤性肺障害、過敏性肺炎（HP）、膠原病（CTD）を除外
- それでも特発性NSIP（iNSIP）の可能性が残る場合は、
➡ 肺の組織を採って（生検して）病理診断を行うことが最も重要です。
肺の組織は、通常は外科的肺生検（SLB）で採りますが、最近では気管支鏡下での凍結生検（クライオバイオプシー）も注目されています。
NSIPの病理学的特徴は？
NSIPは、元々は他の病型（UIPやDIPなど）に当てはまらない間質性肺炎を分類するために作られた「新しいカテゴリー」でした。
- 1994年にKatzensteinとFiorelliが64例をまとめて“NSIP”と名付けたのが始まりです。
主な組織学的特徴は：
- 時間的な均一性（Temporal Uniformity）
⇒ UIPのように「新旧入り混じった線維化」がなく、組織変化が均一。 - 肺胞壁の炎症と/または線維化
⇒ リンパ球や形質細胞が集まっていて、線維化がある場合もあります。 - 線維化していても、線維芽細胞（fibroblasts）は少ない
⇒ UIPとの大きな違い。UIPでは“線維芽細胞巣”が多くみられます。
NSIPとUIPの組織学的所見の比較
| 組織学的所見 | NSIP（非特異的間質性肺炎） | UIP（通常型間質性肺炎） |
|---|---|---|
| 時間的変化（temporal pattern） | 時間的に均一な病変分布（temporal uniformity） | 時間的に不均一なモザイク状病変（temporal heterogeneity） |
| 線維化と炎症の程度 | 細胞性または線維化性（炎症と線維化） | 進行性線維化が主体 |
| 構造の破壊 | 構造の破壊すくない | 顕著な構造破壊を伴う |
| 蜂巣肺 | まれに認められる（約5%） | 頻繁に認められる（診断に重要） |
| 線維芽細胞巣 | まれ、限定的に見られる | 顕著に存在（予後と関連） |
| 器質化肺炎（OP） | 器質化肺炎を伴うことがある（<10%） | 通常は認められない（急性増悪時を除く） |
| リンパ球性炎症 | リンパ球や形質細胞による炎症が目立つ | あまり目立たない |
| 主な細胞浸潤 | リンパ球、形質細胞 | 線維芽細胞主体、炎症は乏しい |
| 病変の分布 | びまん性または連続的分布 | パッチワーク状の病変分布 |
| 肺胞構造の保たれ方 | 肺胞構造が比較的保たれている | 構造の破壊により不明瞭 |
NSIPのサブタイプ（組織の見た目による分類）
KatzensteinらはNSIPを以下の3つに分類しました：
- グループI（cellular型）：炎症が中心で線維化は少ない
- グループII（cellular + fibrosing型）：炎症と線維化が混在
- グループIII（fibrosing型）：線維化が中心
現在は簡略化されて、cellular型とfibrosing型に分類されることが多いです。
➡ fibrosing型が圧倒的に多く（約8割以上）、cellular型は少数派です。
NSIPの注意すべき副次的所見
NSIPにも以下のような所見が混じることがありますが、以下の所見が多すぎると別の疾患を考える必要が出てきます。
- 線維芽細胞巣（21%）→IPF/UIP
- 器質化肺炎（52%）→COP
- リンパ濾胞（57%）→膠原病肺など
- 肺胞内マクロファージが多い→DIPなど
また、肺の構造が大きく壊れていない（構造破壊がすくない）こともNSIPの特徴です。
SLB（外科的肺生検）を行う際の注意点
- 同じ患者でも肺の部位によって所見が異なることがあります。
➡ Flahertyらの研究では、ある葉ではNSIP、別の葉ではUIPという症例が26％もありました。
この場合、予後が悪いUIPと診断すべきとされています。
- UIPの組織の中にもNSIPっぽい所見があることもあり、NSIPと診断してもUIPが完全に否定されたわけではないこともあります。
➡ だからこそ、生検は複数の肺葉から取ることが望ましいとされています。
NSIPに似た「オーバーラップ病態」にも注意
Kambouchnerらは、NSIPと他の病気が混じったようなパターンを6種類見出しました：
- NSIP/UIPオーバーラップ
- NSIP/線維化性敏性肺炎（fHP）
- NSIP/器質化肺炎（OP）
→ 多くの症例（60％）がオーバーラップ型で、純粋なNSIPは36％のみでした。
- fHPオーバーラップ：臨床的には過敏性肺炎と診断される傾向
- OPオーバーラップ：膠原病関連が多い傾向
ただし、iNSIPとCTD関連NSIPの組織だけでの区別は困難という報告もあります。
また、一部のオーバーラップ型（NSIP/UIPなど）は予後が悪いとも言われています。
組織診断がついたあとに再確認すべきこと
NSIPと診断された後でも、隠れた原因（膠原病、職業性暴露、薬剤など）を再度チェックすべきです。
- 問診（職業歴・服薬歴）
- 身体所見
- 過去の情報との照合
NSIPは特発性として診断されることもありますが、膠原病、過敏性肺炎、薬剤性肺炎などの二次性疾患においても、類似した病理所見や画像所見を呈することがあります。特に初回診断時には特発性NSIPと判断されても、経過中に関節リウマチや皮膚筋炎／多発性筋炎などの膠原病を発症する例も少なくありません。