Idiopathic Pulmonary Fibrosis (an Update) and Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2022 May 1;205(9):e18-e47.
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はじめに
特発性肺線維症（IPF）やその他の線維化性肺疾患（線維化性過敏性肺炎、膠原病関連肺疾患など）では、胸部HRCTにおいて通常型間質性肺炎（Usual Interstitial Pneumonia, UIP）パターンが認められることがよくあります。UIPパターンの代表的な分布や所見には、以下のものがあります。
- 分布：両側下葉の胸膜下優位の線維化
- 所見：蜂巣肺（honeycombing）や牽引性気管支拡張（traction bronchiectasis）
これらの所見は、UIPパターンを評価する際に意識して観察するポイントであり、比較的理解しやすい特徴といえます。
しかし、2022年のガイドラインでは、UIPパターンの「分布」に関して 「Often heterogeneous (areas of normal lung interspersed with fibrosis)」、つまり 「しばしば不均一（正常部分と線維化が混在）」 という表現が用いられています。
では、この「不均一性」とは何を意味するのでしょうか？
UIPは、線維化が均一に進行するのではなく、時間的・空間的に不均一なパターンを示すことを特徴とします。
この「不均一性」は、病理所見と画像所見の両方に反映され、UIPの診断において重要なポイントとなります。
本記事では、UIPの時間的および空間的な不均一性（temporal and spatial heterogeneity）について、病理学的および画像所見の観点から詳しく解説していきます。
時間的な不均一性（Temporal Heterogeneity）
時間的な不均一性とは、同じ肺の組織内に異なる時期に進行した線維化病変が混在していることを指します。
UIPでは、新旧の線維化が同時に存在することが特徴であり、これは線維化が一定の速度で均一に進行するのではなく、時間とともに異なるペースで発生することを示しています。
病理所見
UIPの病理組織標本を観察すると、以下のような特徴が確認できます。
✅ 成熟した線維化（古い線維化組織）
✅ 線維芽細胞巣（fibroblastic foci）（新しく進行中の線維化）
✅ 正常な肺組織との急激な移行
UIPでは、線維芽細胞巣が新たな線維化の場として持続的に形成される一方で、既存の線維化病変は成熟していきます。
そのため、同じ組織標本内に、新しい線維化と古い線維化、そして正常部位が混在していることが特徴的です。
これは、UIPの時間的な不均一性を強く反映する所見です。
画像所見
HRCTでは、時間的な不均一性を直接確認することは難しいですが、間接的に以下の所見がその存在を示唆します。
✅ 線維化の進行段階の異なる領域が混在
✅ 蜂巣肺（honeycombing）と牽引性気管支拡張（traction bronchiectasis）の共存
✅ 線維化の進行に伴う微小嚢胞の形成
これらの所見から、HRCT画像上でも線維化の進行が一様ではなく、場所ごとに異なる進行度を示していることがわかります。
空間的な不均一性（Spatial Heterogeneity）
空間的な不均一性とは、肺全体に均一に線維化が広がるのではなく、特定の部位に偏って分布することを指します。UIPでは、線維化が肺の特定の領域に集中する特徴があり、これは診断の決め手の一つとなります。
病理所見
UIPでは、線維化の分布には特徴的な偏りがあります。
✅ 線維化は主に胸膜下（subpleural）や隔壁周囲（paraseptal）に分布
✅ 肺の中央部や上葉の一部には比較的病変が少ない
✅ 線維化がモザイク状に分布し、正常肺と明瞭な境界を形成
また、肺の中央部や上葉の一部では比較的病変が少なく、線維化が斑状（patchy）に分布し、正常肺との境界が明瞭であることが特徴です。
さらに、限られた範囲内で高度の線維化と正常肺が隣接することがあるため、病変の分布に不均一性がみられます。これはUIPの空間的な不均一性を強く反映している所見です。
画像所見
HRCT画像でも、この空間的な不均一性を観察できます。
✅ 胸膜下および肺底部優位の線維化
✅ 線維化と正常肺の境界がはっきりしている（モザイク状の分布）
✅ 高度な線維化の隣に正常肺が突然隣接する
胸部HRCT全体でみても高度な線維化の隣に正常肺が隣接することがあるだけでなく、
ある特定の領域を見ても同様のパターンが認められます。
つまり、一つの領域の中でも、高度な線維化のすぐ隣に正常肺が存在することがあり、UIPにおける空間的な不均一性を反映する特徴的な所見となります。
時間的・空間的な不均一性の診断的意義
UIPの時間的・空間的な不均一性は、IPFと他の間質性肺疾患を鑑別する上で重要な指標となります。
特に、非特異的間質性肺炎（NSIP） では、線維化がより均一に分布し、時間的・空間的な不均一性が少ない ことが特徴です。
そのため、UIPの不均一性が確認されることで、IPFの診断精度が向上し、他の疾患との鑑別がより明確になります。
おまけ：IPF以外の間質性肺疾患におけるUIPパターンのフレームワーク
不均一性とは少し違う話です。
UIPパターンはIPFの特徴的な病理像ですが、他の疾患でも類似した病理所見を呈することがあります。病理学的UIPの基本的な特徴（フレームワーク）として、以下の所見が挙げられます。
- Dense fibrosis with architectural distortion（破壊的瘢痕化や蜂巣肺を伴う高度な線維化）
- Predominant subpleural and/or paraseptal distribution of fibrosis（胸膜下および隔壁周囲に優位な線維化）
- Patchy involvement of lung parenchyma by fibrosis（肺実質の斑状な線維化）
- Fibroblast foci（線維芽細胞巣の存在）
しかし、これらのUIPのフレームワークに該当する所見が認められたとしても、炎症細胞の浸潤やリンパ濾胞の形成が目立つ、肉芽腫が存在する、または気道中心性の病変が顕著である場合など、IPF以外の間質性肺疾患（ILD）を示唆する所見が併存することがあります。
これらの所見は “features to suggest an alternate diagnosis”（別の疾患を示唆する所見） と呼ばれ、2018年のガイドラインでは、UIPの診断には「Absence of features to suggest an alternate diagnosis」（別の疾患を示唆する所見がないこと）が求められています。
つまり、UIPのフレームワークに一致する所見があったとしても、下記の表のような併存所見が認められる場合は、IPF以外の疾患である可能性が高いことを示唆します。
| 疾患名 | 病理的特徴 |
|---|---|
| 過敏性肺臓炎（HP） | 気道中心性の病変、肉芽腫性炎症、リンパ球優位の浸潤を伴う |
| 膠原病関連間質性肺炎（CTD-ILD） | 慢性炎症とリンパ濾胞の形成が目立ち、UIPパターンと重なる場合がある |
| 塵肺症（asbestosis など） | 石綿小体（asbestos bodies）の存在 |
| サルコイドーシス（sarcoidosis） | 非乾酪性類上皮細胞肉芽腫 |
特に線維化型過敏性肺臓炎（fibrotic HP）や膠原病関連UIP（CTD-UIP）は、UIPパターンを呈することがあるため、慎重な鑑別診断が必要となります。
まとめ
UIPの時間的・空間的な不均一性は、IPFを他の間質性肺疾患と鑑別するための重要な指標となります。
特に、NSIPでは線維化がより均一に進行し、不均一性が少ないため、この違いを理解することが診断の精度向上につながります。
UIPの不均一性を的確に捉えることで、IPFの診断をより確実にし、適切な治療選択へとつなげることができます。
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おまけ
Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2018.
Idiopathic Pulmonary Fibrosis (an Update) and Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2022.