いつも迷うが、重症患者の人工呼吸モードはどれがベストなのか？

Effect of Ventilator Mode on Ventilator-Free Days in Critically Ill Adults: A Randomized Clinical Trial. Kevin P. Seitz et al. CHEST 2025.

はじめに

背景

人工呼吸管理では、どのモードを選択するかが臨床的に重要ですが、それが実際に患者の転帰に与える影響は明確にされていない。

目的

本研究は、3つの主要な人工呼吸モード、

• Volume Control（VC：容量制御）
• Pressure Control（PC：圧力制御）
• Adaptive Pressure Control（APC：適応圧制御）

の間で、28日間における人工呼吸器離脱日数（ventilator-free days, VFD）を比較した。

方法

Vanderbilt大学のICUにおいて、2022年11月～2023年7月の間に、クラスターランダム化クロスオーバーデザインで月単位にモードを切り替え、566名の成人重症患者を対象に比較を行った。

結果

3群間でVFDに有意差なし（VC群：中央値23日、PC群：22日、APC群：24日、P=0.60）。
一方で以下のようなモード特性の違いが示された：

• PC群：換気量が過剰になる割合が高かった（>8mL/kg）
• VC群：吸気圧が高くなりやすかった
• APC群：浅い鎮静で管理される傾向

結語

モードの違いによって致命的な転帰差は生まれなかったが、換気パターンや鎮静レベルに違いがみられたため、今後の大規模研究が必要と考えられる。

解説

🫁人工呼吸器モードの特徴（復習）

モード	特徴	メリット	デメリット
VC（容量制御）	吸気量（tidal volume）を一定にする	肺保護換気をしやすい	吸気圧が高くなることがある
PC（圧力制御）	吸気圧を一定にする	吸気圧が安定しやすい	換気量がばらつきやすい
APC（適応型圧力制御）	一回換気量を目標にして、吸気圧を自動調整	VCとPCのいいとこどり	モードによって設定がやや複雑

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🧾研究結果のポイント

✅主要アウトカム（人工呼吸器非装着日数）

• VC：23日（中央値）
• PC：22日
• APC：24日
  → 差はなし（P=0.60）。つまり、どのモードでも明らかな優劣はつかず。

✅中間アウトカム（呼吸パターンや圧力）

• 吸気量が多すぎた（>8 mL/kg）割合：
  • VC：4.0%
  • PC：10.6%
  • APC：4.7%
    → PCでは過換気の傾向あり
• 吸気圧（peak pressure）：
  • VC：21.6 cmH₂O
  • PC：19.3 cmH₂O
  • APC：20.2 cmH₂O
    → VCは吸気圧が高め
• 鎮静の深さ（RASSスコア）
  • VC：-1.0
  • PC：-0.9
  • APC：-0.8
    → APCの方が鎮静が浅い傾向

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💡この研究のポイントと臨床へのヒント

• どのモードを使っても、呼吸器離脱までの期間はほぼ同じという結果でした。
• しかし、VCは吸気圧が高くなりがち、PCは過換気になりやすいという特徴があり、APCはバランスが取れている印象です。
• 鎮静が浅くなる＝早期離脱やせん妄予防にもつながる可能性があり、APCは一つの選択肢として注目されます。

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🧭臨床現場での活かし方

状況	推奨されるモード（例）	理由
ARDSなどで肺保護換気が最優先	VCまたはAPC	一回換気量を管理しやすい
高吸気圧が問題になるとき	PCまたはAPC	吸気圧をコントロールできる
鎮静を浅めに管理したいとき	APC	鎮静が浅くなる傾向あり
モード選びに悩んだとき	APC	中間的な性質を持つため安全域が広い可能性あり

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✅まとめ

まだパイロット試験なので、今後の大規模RCTでの検証が待たれます。

呼吸器モードは「VC」「PC」「APC」それぞれにメリットとデメリットがあります。

本研究では、人工呼吸器離脱までの期間に差はありませんでした。

肺保護や鎮静管理という観点では、APCが最もバランスの取れた選択肢かもしれませんが、今のところ使い慣れたモードでよいかもしれませんね。