Risk factors for CRS and ICANS with tarlatamab in small cell lung cancer and associated efficacy outcomes: Insights from clinical practice. Sarah Blocker et al. European Journal of Cancer, 2026
小細胞肺癌は再発後の治療選択肢が限られており、長らく有効な新規治療の登場が待たれてきました。そうした中で、タルラタマブ（イムデトラ）が2024年12月に「プラチナ製剤を含む化学療法後に増悪した小細胞肺癌」に対して日本で承認され、二次治療以降の新たな選択肢として注目されています。
さらに、2026年3月には第Ⅲ相試験（DeLLphi-304）の結果が反映され電子添文が改訂され、標準治療と比較して全生存期間（OS）の有意な延長（中央値13.6か月 vs 8.3か月、HR 0.599）が示されました。
こうしたエビデンスを背景に、肺癌診療ガイドライン2025年版では再発小細胞肺癌の二次治療以降にタルラタマブ療法が「強く推奨（推奨度1、エビデンスB）」されています。
はじめに
この論文の出発点は、「タルラタマブは有望だが、治験に入れた患者さんは実臨床よりかなり選ばれているよね」という問題です。
実際、先行試験では脳転移があっても“無症候・安定・治療済み”であることが求められ、酸素使用中の患者さんやPS不良例、臓器機能障害のある患者さんは基本的に除外されていました。
ところが、実臨床のES-SCLCでは脳転移や肝転移、呼吸状態不良、PS低下を伴う患者さんは珍しくありません。
ですので、「治験の結果をそのまま日常診療に当てはめてよいのか」は重要な問いですね。
また、BiTEであるタルラタマブは免疫チェックポイント阻害薬とは作用機序が異なり、副作用としてCRSやICANSが問題になります。
CAR-T領域では、腫瘍量が多いことや肝機能異常、CNS病変などが毒性リスクと関連するとされてきましたが、SCLCに対するタルラタマブで同じことが言えるかは十分分かっていませんでした。
この論文はそこを実臨床データで確かめようとした研究です。
背景
タルラタマブは、進展型小細胞肺癌（ES-SCLC）に対する推奨される二次治療である。
しかし、これまでの試験では適格基準が厳格であったため、より幅広い患者集団における安全性と有効性の理解には限界がある。
方法
9つのがんセンターにおいて、プラチナ製剤ベースの化学療法後にタルラタマブで治療されたES-SCLC患者を対象とした。
サイトカイン放出症候群（CRS）および免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群（ICANS）について、年齢、全身状態、病勢（3種類を超える転移組織の関与）、中枢神経系（CNS）病変、肝病変、酸素使用などを含む事前規定の単変量サブグループ解析を行った。
有効性評価項目は、客観的奏効率（ORR）、無増悪生存期間（PFS）、および全生存期間（OS）であった。
結果
合計109例が解析され、高リスクの特徴を有する患者が多数含まれていた。
全グレードのCRSは、高い病勢（p＝0.002）、肝病変（p＝0.002）、および治療開始時の酸素使用（p＝0.034）と有意に関連していた。
全グレードのICANSは、高い病勢（p＝0.022）と、治療歴の有無を問わないCNS病変の既往（p＝0.015）と有意に関連していた。
さらにCNS病変を有する患者群では、不安定な脳転移が全グレードICANSの増加と関連していた（p＝0.021）。
ORRは33.7％、PFSは3.58か月、median OSは8.48か月であった。
CNSに特異的なORRは33.3％であり、放射線治療なしで4例の完全奏効が認められた。
結語
高い病勢、肝病変、治療開始時の酸素使用はCRSリスクを増加させる可能性があり、
高い病勢とCNS病変はICANSリスクを高める可能性がある。
タルラタマブは、高リスク患者集団においても管理可能な毒性と臨床的に意義のある有効性を示し、この治療への幅広いアクセスを支持する結果であった。
感想です。
どんな結果だった？
1) この論文は何を明らかにしたか
この論文は、ES-SCLCに対するtarlatamabを、治験よりも幅広い“実臨床の患者集団”で使ったときに、誰がCRS/ICANSを起こしやすいか、そしてどの程度効くかを検討した多施設後ろ向き研究です。
治験では入りにくいCNS病変、肝病変、酸素使用、PS不良などを含む患者が多く、日常診療に近いデータである点が価値です。
2) 重要結果の整理
安全性
| 項目 | 結果 | 解釈 |
|---|---|---|
| 全グレードCRS | 56% | 頻度は高いが、多くは初回投与時 |
| 全グレードICANS | 34% | 先行試験より高め |
| 重症CRS | 2% | 少数 |
| 重症ICANS | 6.4% | 無視できない頻度 |
| ICU管理 | 7% | 一部で重篤化あり |
| 有害事象による中止 | 6% | 完全に軽い治療ではない |
CRSリスク因子
| 因子 | 有意差 |
|---|---|
| 高病勢（>3転移部位） | p=0.002 |
| 肝病変 | p=0.002 |
| ベースライン酸素使用 | p=0.034 |
ICANSリスク因子
| 因子 | 有意差 |
|---|---|
| 高病勢（>3転移部位） | p=0.022 |
| CNS病変あり | p=0.015 |
| 不安定脳転移（CNS病変群内） | p=0.021 |
有効性
| 項目 | 結果 |
|---|---|
| ORR | 33.7% |
| DCR | 54.7% |
| median PFS | 3.58か月 |
| median OS | 8.48か月 |
| CNS ORR | 33.3% |
| 放射線なしCNS CR | 4例 |
論文解釈に注意するポイント
著者らは、CRSについては既報とおおむね同程度で、トシリズマブやステロイドで概ね管理可能だったと述べています。そのうえで、高病勢・肝病変・酸素使用がCRSリスク因子として抽出された点を強調しています。
ICANSについては、先行試験より頻度が高かった点が重要です。著者らは、その大きな理由としてこのコホートではCNS病変を有する患者が54％と多かったことを挙げています。特に不安定脳転移ではICANSが多く、活動性CNS病変を持つ患者ではタルラタマブ投与時の神経毒性に一層注意が必要だと読み取れますね。
有効性の面では、PFSやOSはDeLLphi-301/304より数値的にはやや低いものの、この研究の方がはるかにハイリスク患者を多く含んでいたことを考えると、著者らは「実臨床でも十分に臨床的意義のある効果」と解釈しています。
特に肝転移症例でもORR 37.3％、OSに大きな悪化を認めなかった点、さらにCNS病変で33.3％のCNS奏効と4例の放射線非併用CNS CRが得られた点を、非常に前向きな所見として議論しています。
注意点 リミテーション
- 後ろ向き研究
- 単変量解析のみで、交絡調整が不十分
- high disease burdenの定義が暫定的
- 追跡期間が短い
まとめ：臨床現場でどう活かす？
治験では除外されがちだった患者、たとえば脳転移がある患者、肝転移がある患者、酸素を使っている患者、PSがやや悪い患者でも、タルラタマブが一定の有効性を示しうることを実臨床データです。
実際の診療では、
「この患者さん、脳転移があるからタルラタマブは難しいのでは？」
「肝転移が多いし、効果が乏しいのでは？」
と迷う場面があります。この論文は、そうした患者でも一律に適応外的にあきらめるべきではないことを示唆しています。特に肝転移症例でORR 37.3％、CNS病変でCNS ORR 33.3％という数字は、治療選択を考えるうえで背中を押してくれるデータですね。
一方で、安全性の視点も非常に重要。
- 高病勢・肝病変・酸素使用ならCRSに注意
- 高病勢・CNS病変、とくに不安定脳転移ならICANSに注意
以上は、実臨床での注意だけでなく、家族への説明内容に反映できそう。
たとえば、CNS病変がある患者さんでは、投与前にICEスコアや神経症状を丁寧に評価しておく、初回投与後の神経学的観察を手厚くする、外来導入を安易に選ばない、など？
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